Революция в лечението на меланом обещава автоложната РНК-ваксина
Д-р Ива Гаврилова, дм е онкохирург, част от екипа на Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология – София.
През 2005 г. се дипломира по специалност медицина в Медицински университет – София. Специалист е по обща хирургия. Специализира е пластична и реконструктивна хирургия във Франция. През юли 2018 г. защитава дисертационен труд на тема: „Редки злокачествени кожни болести: анализ и оценка на моделите на терапевтично поведение и критерии за експертен център в България”. Заедно с водещи онкодерматолози е учредител на Българската асоциация по дерматоонкология.
Д-р Гаврилова е носител на наградата за принос в клиничната онкология на IX национална онкологична конференция Мултидисциплинарни онкологични разговори и екстракти (МОРЕ) през 2018 за проучването й на редките злокачествени кожни болести, в това число и невроендокринните тумори.
Трима български лекари от УСБАЛО, гр. София създадоха протокол за диагностика и лечение на ранен меланом и други редки кожни тумори. Негови автори са д-р Ива Гаврилова, д-р Лидия Чавдарова-Иванова и д-р Венелин Георгиев. Какво налага създаването на протокола, какво представляват кожните тумори – малигнен меланом и Меркел-клетъчен карцином, има ли значими научни изследвания, които скоро ще променят прогнозата за пациентите? По тези и други въпроси разговаряме с д-р Ива Гаврилова, дм – онкохирург, част от екипа на Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология – София.
Д-р Гаврилова, разкажете ни какво представляват кожните тумори – малигнен меланом и Меркел-клетъчен карцином? Кои рискови фактори ги отключват?
Малигненият меланом е добре познат кожен тумор, който обичайно произхожда от променила се пигментна бенка. Независимо, че е сравнително рядко заболяване, вярвам, че хората са все по-информирани и с радост забелязвам, че по-често се обръщат за оценка на кожния им статус от специалист.
Меркел-клетъчния тумор също произхожда от кожата, но от специфични нейни структури, поради което се развива от здрава тъкан, без наличие на предхождащи бенки или образувания. Това е изключително рядък тумор, малко познат дори и в медицинските среди. Общото между двата е, че са много агресивни, бързо развиват разсейки и са изключително коварни. Имат сходна биология и поведение, което ни помага в знанието и лечението им.
Както при всички кожни тумори, злоупотребата със слънчеви лъчи е водещ фактор, но не и единствен за появата на заболяването. Например, знаем, че Меркел карциномът се асоциира с инфекция от специфичен полиома вирус и имуносупресивни състояния, но това не ни помага да предположим кой ще се разболее и кой няма да развие болестта. Само периодичен преглед на цялата кожна повърхност при специалист-дерматолог е от решаващо значение за ранна диагноза.
Какво наложи създаването на нов протокол, кои проблеми решавате с него и към кои редки тумори по-точно е насочен?
Новият протокол е обобщен и точно дефиниран опит на добрите онкологични международни практики, под формата на ясни стъпки за ранна диагностика и лечение на редките кожни тумори. Насочен е към малигнения меланом и Меркел-клетъчния карцином, заради сходната им агресивност и модел на разпространение. С протокола се опитваме да унифицираме стратегията в диагностика и лечение на тези заболявания, спрямо актуалните и съвременни онкологични гайдлайни и – следвайки го – всеки специалист трудно би допуснал диагностичен пропуск. Когато имаме за противник бързо развиващи се и сериозни заболявания, трябва да сме прецизни и безкомпромисни с времето и лечението на пациента. Вярваме, от собствения ни клиничен опит, че приложението на протокола ще доведе до подобряване своевременната грижа за нашите пациенти.
Какво представлява сентинелната биопсия и защо е толкова важно да се приложи точно тя? Как определя избора на терапията?
Сентинелната биопсия, която е заложена като стъпка в протокола, представлява вид оперативно стадиране, което се прави при повечето пациенти след поставяне на диагноза меланом или Меркел карцином. Това е единственият начин рано да узнаем има ли вече налични, скрити от модерните образни изследвания (ПЕТ скенер, скенер, ЯМР), микро разсейки в лимфните възли, през които е преминавала и се е филтрирала лимфа от зоната на тумора. При агресивните тумори може да няма никакви признаци или доказателства от изследванията, че са засегнати лимфните възли и същевременно вече да има налични разсейки в тях. Можем да ги открием по-рано, ако намерим точно този възел, в който може да е задържана разсейка и го предадем на патолог за анализ.
Всъщност патологът е ключовата фигура и след целенасочено търсене под микроскоп може да каже дали вече има засягане на лимфни възли от заболяването или все още не. Сентинелната биопсия е шанс за знание, действие и състезание с времето, което е решаващо при такъв род тумори. За пациенти, при които откриваме микроразсейки, това е знание, че всъщност те вече са в III-ти стадий на заболяването (със засягане на лимфни възли), което променя нашата стратегия лечение, разширява възможностите за трапия и води до много добри резултати.
Каква съвременна терапия прилагате при пациенти с малигнен меланом, съответно, открит в по-ранен и по-късен стадий?
От над десетилетие насам пациентите с малигнен меланом се лекуват успешно с таргетна- и имунотерапия – иновативни лечения с впечатляващи резултати. Лечебните възможности са различни, в зависимост от стадия, съпътстващите заболявания, възрастта на пациента и характеристиките на самото заболяване. Ето защо ще подчертая, че отговорът на този въпрос не е еднозначен, а се крие в изграждане на индивидуална стратегия от мултидисциплинарен екип, каквито предлагат само специализираните онкологични лечебни заведения.
За IV-ти метастатичен стадий на меланом има редица терапии и комбинации, които трябва добре да се преценят и прилагат. С тях постигаме добро качество на живот при пациентите, с контрол над заболяването и се стремим да го приведем в хронично такова.
В ранните стадии нагласата е друга – пациентите са клинично здрави, без разсейки и искаме да стопираме бъдещо развитие. От лятото на 2023 г. у нас бе регистрирана имунотерапия при т.нар. високорискови IIB-IIC стадий, с продължителност 1 година. Тя дава шанс на голям процент от пациентите за пълно излекуване, но има своите потенциални опасности, които обсъждаме.
В III-ти стадий целим да постигнем същите резултати, но при тях има и допълнителна терапия, ако са носители на определена генна мутация. Това е още една причина да не се пропуска сентинелната биопсия и шансът за прилагане на такова лечение при тях, което би дало много добра прогноза.
Като пациенти, кои симптоми не трябва да пренебрегваме, за да имаме шанс да получим както възможно най-ранна диагностика, така и лечение?
Съветът ми е винаги един и същ – не чакайте симптоми! Посетете специалист, за да определи имате ли рискови бенки и ако да, трябва ли да бъдат отстранени превантивно. Не робувайте на митове, че бенка, която се отстранява, може да се разпространи. Това е широко разпространен страх, но погрешен и е най-честата причина за късно диагностициране на меланома, с която се сблъскваме.
Откажете се от тена! Той не е здравословен нито за красотата, нито за младостта, нито на кожата Ви. Никоя дреха или сянка не може да Ви предпази ефективно, така както слънцезащитен крем и никой час в слънчев ден не е безопасен за вас.
Има ли изказано съмнение от специалист за кожен тумор, независимо от вида му, доверете се само на специализирано онкологично лечебно заведение, а не на приятел лекар (независимо от специалността) или модерен център. Това може да се окаже съдбовно за вас.
Ако трябва да го очертаете накратко, какъв е правилният и най-кратък път на пациента с меланом?
Започва с преглед при специалист дерматолог и при съмнение за меланом – извършване на ехография на лимфни възли в оноклогично заведение. Това се прави преди да се планира изрязване на образуванието. След допълнителни изследвания и ясна представа има ли далечни разсейки или не, пациентът се насочва за оперативно отстраняване на тумора само от хирург-онколог. При потвърждаване на диагнозата от патолог, взимаме предвид редица показатели и определяме риска за бъдещо развитие на заболяването.
Посочвате, че в Европа до 2024 г. се очаква ръст на кожните карциноми с до 42%, а на меланома – с 15%. Какво стои в основата на тази тревожна статистика – кои основни причини обуславят такъв очакван ръст?
Факторите са много, като сред тях са застаряването на населението, повече години излагане на слънце и слънчеви злоупотреби, както и изтъняването на озоновия слой, което увеличава вредата от слънчевото лъчение. Какви са причините за подмладяване на пациентите с меланом, което е изключително тревожна тенденция, остават все още неизвестни, като в основата вероятно стоят редица генетични промени.
За жалост статистиките са необратим факт и трябва да ни мотивират да сме още по-отговорни към здравето си и да посещаваме профилактично специалист-дерматолог, за да може навреме да се открие заболяване, което е единствената възможност за пълно излекуване.
Участвате активно в международни семинари и симпозиуми по дермато-онкология. Очаквате ли новости и какви по отношение както на диагностиката, така и на лечението на кожните тумори? Има ли значими научни пробиви или текущи изследвания, които могат да променят коренно ситуацията?
Имаме привилегията да работим и да се развиваме професионално в революционна ера за медицинската онкология. Ежегодно се откриват нови и нови молекули и възможности за лечение на различни ракови заболявания. Това е изключително мотивиращо за всеки специалист и, разбира се – огромна надежда за пациентите и перспектива пред тях. Радвам се, че вече успешно контролираме редица редки кожни тумори.
Големи очаквания се възлагат на автоложна РНК-ваксина при пациенти с рисков меланом в ранен стадий. За момента клиничните проучвания са впечатляващи и очакваме финални данни от тях, може би още до края на тази година. Това е още една предпоставка за голямата революционна промяна в лечението на меланом, за която говорим през последното десетилетие и която ще ти даде основание скоро да потвърдим възможността за пълно излекуване на пациентите в ранен стадий. Науката и клиничната практика се развиват бързо, но отговорността за скрининг и ранно откриване на кожните тумори не може да бъде заместена само от постиженията на медицината. Прегледът при специалист може да спаси живота ви.
Интервю за в. Доктор, 15.04.2024 г.
Автор: Милена Василева
